【学经典·做临床】（第六期）逍遥散案
2021-05-17 00:00
《素问·举痛论》云:“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”
逍遥散合归脾汤：
柴胡 10g 茯苓 20g 白术 10g 薄荷 10g 生姜 10g 人参 10g 龙眼肉 30g 郁金 10g 玫瑰花 10g 石菖蒲 10g 黄芪 30g 远志 10g 当归 10g 白芍 30g 共7剂。
（郁金）
郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭等症为主要临床表现，多责之于肝郁脾虚，治当疏肝解郁，健脾安神，故用逍遥散合归脾汤加减获效。
余某，女，40岁，个体经营者。因“表情淡漠，情绪不宁，不欲言语3月”于2021年3月1日就诊。2020年10月因工作原因（忙碌、烦躁等）出现情绪不宁，表情淡漠，不与人交流，眼神呆滞，时有烦躁不安，心悸胆怯，失眠健忘，纳差，舌质淡，苔薄白，脉细。症属肝郁脾虚之证，其中以肝郁为本，脾虚为辅，治以疏肝解郁，健脾养心安神。方药：逍遥散合归脾汤加减。
2021年3月8日二诊：患者情绪稍稳定，稍可入睡，可简单交流，情绪仍有波动，舌淡红，苔薄白，脉细。根据舌苔及症状，考虑为寒痰郁滞致蒙蔽清窍所致，拟方：上方中加天南星 10g 共7剂。
2021年3月16日三诊：患者可简单交流，入睡较前明显改善，情绪稍稳定，舌淡红，苔薄黄，脉细。根据舌苔及症状，考虑目前为痰热所致，拟方：上方中天南星改胆南星10g，加半夏10g 竹茹 10g 以化热痰。共7剂。
2021年3月23日四诊：患者精神尚可，情绪尚稳定，可简单日常交流，舌淡红，苔薄黄，脉细。拟方：上方中加香附 10g 共7剂。
2021年3月30日五诊：患者问答对题，睡眠尚可。舌淡红，苔薄黄，脉细。拟方：守2021年3月16日原方，共7剂。
2021年4月6日六诊：患者可自行就医，精神状态可，情绪稳定，可自行描述病情，可日常交流沟通，睡眠尚可，舌淡红，苔薄白，脉细。守上方12剂。
按：《医学正传·郁证》曰“夫所谓六郁者，气、湿、热、痰、血、食是也”，提出了“郁证”病名。《杂病源流犀烛•诸郁源流》曰：“诸郁，脏气病也。其源本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”《素问·举痛论》云:“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《素问·本病论》曰:“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”提出“脏气弱”为郁证的内因，其发生与情志内伤密切有关，与肝、脾、心密切相关，基本病机为气机郁滞，脏腑功能失调。
《素问·六元正纪大论》曰“木郁达之...土郁夺之”，张子和曰：“木郁达之，谓吐之令其条达也。...土郁夺之，谓下之令无壅碍也。”肝郁脾虚之证，治法宜疏肝健脾之法。本案患者因工作纠纷等原因导致情绪失调，愤恨恼怒，致使肝失条达，气机不畅，肝气郁结；忧思疑虑则伤脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气郁结；情志过极伤于心，心失所养，神失所藏，心神失养。方以逍遥散以疏肝解郁，归脾汤以健脾养心。辨证准确，方能疗效确切。
