【曹国立名中医工作室专栏】活学经典•做实临床----神奇的小柴胡汤

凡是对中医有点了解的朋友，小柴胡汤应该都不陌生的，小柴胡汤出自医圣张仲景的《伤寒论》，是经典名方，在《伤寒论》阐述多达18条，如：

    原文96条：伤寒五六日，中风。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

    原文97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

    虽本方兼证繁多，但仲景有云：“伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具”，若为外感风寒，中于少阳经，且有如下诸症之一，如往来寒热、胸胁满痛、心烦喜呕，默默不欲饮食。便可处小柴胡汤，若辩证正确，方药到病必除。

    典型病案：2019-3-11我院肿瘤科收治的一晚期乳腺癌并肺部、胸椎等多处转移，需要服用强效镇痛药物（盐酸羟考酮缓释片）的中年女性患者张某，久病身体虚弱，且入院前3天因洗澡受凉后出现恶寒发热，体温多在38℃左右，可汗出热退，略有咳嗽，胸闷气短，乏力纳差，胸胁、胸背皆痛疼。入院后血象基本正常，当时考虑合并呼吸道感染，先予阿奇霉素抗感染治疗2天，患者发热不减反升，并出现恶心呕吐，当时考虑阿奇霉素未能有效控制感染，又有胃肠道不良反应，便改用头孢哌酮舒巴坦钠继续抗感染治疗3天，在此期间患者仍先有畏寒，随后体温可蹿升至39.5℃，可自行汗出热退，如此反复寒热，伴有口干口苦，胸胁满痛、腹胀恶心呕吐，咳嗽咳白黏痰，气短乏力，不欲饮食，舌淡，苔白，脉弦细。黄向春医生认为患者正是外感寒邪，不从表解，而入半表半里之少阳，本案是非常典型的小柴胡汤证，具有小柴胡汤证四大主症：寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，均见于本案患者。遂投以小柴胡汤加减：

柴胡24克  黄芩9克  人参10克  炙甘草10克

半夏12克  生姜10克  厚朴10克  陈皮10克

大枣10克 

    患者服用上方后寒热程度减轻，腹胀呕吐，口干苦等症均有减轻，5剂服完后已无发热，诸症均减，体力进食都改善，在此基础上加用口服卡培他滨化疗抗肿瘤，肿瘤逐渐控制，胸背疼痛逐步缓解，可减停镇痛药物，且体质日趋改善，病情好转于2019-3-22出院。

     黄向春医生的指导老师，我院的省名中医传承工作室的专家曹国立主任中医师、副院长点评此病案时指出：小柴胡汤证的临床应用非常广泛，确实为仲景之神方，本案黄向春医生详查病因，病机把握准确，处方加减适宜，方有非常好的疗效。我们医生需要读懂悟透经典，临证需仔细思辨，如病机确为邪入半表半里，枢机不利，方可处用本方，绝不可以断章取义。世易时移，自然、人文环境和饮食都产生了巨大的变化，辩证比古时更加复杂，更加需要细心判断。如下元虚损，而气机上逆者，所有升发之药都当慎重而用，或不用。有的医生不分表里寒热虚实，凡见发热概用此方，如若气机下陷之人，用之或无大碍。气上冲，下元不固，头晕自汗等人，如用小柴胡或者其他含有柴胡的药剂，比如升陷汤，逍遥散，四逆散等。都可能会加重病情。比如清代名医张锡纯，在遇到气机上逆时，凡柴胡，升麻，桔梗等升提之药，就不用了。